Im Schongang zum Schmerz Bewegung

 

Es geht um automatische Bewegungsabläufe, wie z.B. das Gehen. Ohne bewußte Steuerung laufen diese Bewegungen ab, wenn sie einmal angeregt wurden. Wir müssen nicht überlegen, welches Bein jetzt angehoben, nach vorne bewegt oder gestreckt werden muß. Diese Leistung übernimmt der zentrale Rhythmusgenerator (BÖNNINGHOFF, Anatomie Band 1, 16. Auflage Urban und Fischer 2002). Wir wissen noch nicht genau, wo er sitzt. Das spinale System wird in diesem Zusammenhang diskutiert. Aber wir wissen einiges über die Funktion. Ein erweiterter Reflexbogen wird mit dem Befehl „Gehen“ aus dem Großhirn aktiviert, der das Grundmuster generiert. Der Reflex hemmt bei aktivierten Streckmuskeln die Beugemuskeln und umgekehrt. Zwei Feststellungen zeigen, daß dieses Muster nicht im ZNS entsteht:

 

1. der Schreitreflex beim Säugling. Der Säugling hat die motorischen Zentren des Gehirns noch nicht entwickelt. Trotzdem macht er Schreitbewegungen, wenn er in entsprechender Weise aufrecht gehalten wird.

 

2. Querschnittgelähmte Patienten, bei denen ja das Gehirn durch die Läsion vom Rückenmark getrennt ist, können Schreitbewegungen ausführen, wenn in einem Fallschirmgurt das Körpergewicht teilweise aufgefangen wird.

 

Interessant ist, daß in beiden Fällen das Körpergewicht nicht voll auf den Beinen lastet. Aber zurück zur Funktion des zentralen Mustergenerators. Ein normaler Reflex wird durch einen Rezeptor ausgelöst, der sein Signal zum Hinterhorn (Wirbelsäule) leitet und dort direkt die Muskelantwort auslöst. Der erweiterte Reflexbogen, der beim Gehen aktiviert wird, schließt den zentralen Mustergenerator mit ein. Hier werden dann zusätzlich die Beugemuskeln gehemmt, wenn die Streckmuskeln aktiviert sind und umgekehrt. Gleichzeitig werden Signale aus Propriorezeptoren verarbeitet. Denn damit, daß wir den Fuß heben, nach vorne setzen, strecken und nach hinten bewegen ist es noch nicht getan. Das Gleichgewicht muß gehalten werden, der Fuß darf erst dann zur Schwungphase vom Boden abheben, wenn der andere den Körper trägt. Die Schwungphase wird also erst dann eingeleitet, wenn Rezeptoren in den Sehnen melden, daß die Belastung unter einen Schwellenwert abgesunken ist. Auch Hautsensoren, die den Druck auf die Fußsohle messen, spielen ihre Rolle in gleicher Weise. Ein weiteres Moment bildet der Hüftgelenkwinkel. Bei nicht genügend gestrecktem Hüftgelenk kann die Schwungphase nicht eingeleitet werden.

 

Soweit die wissenschaftliche Seite des Bewegungsablaufes „Gehen“ als Grundmuster. Bisher scheint sich die Forschung auf das Gehen zu beschränken. Und dabei werden nur die Nerven und Muskeln der Beine beachtet. Experimente auf dem Laufband mit Katzen und Menschen sind hauptsächlich die Grundlagen zur Betrachtung der Ereignisse im Nervensystem der Beine. Da die Darstellung der Eigenständigkeit dieses Systems ein Trennen vom ZNS erfordert, sind zentralnervöse Einflüsse wenig untersucht, wenn auch vorhanden. Wir sehen, hier ist noch eine Menge Basisarbeit zu leisten, bis wir den Bewegungsapparat verstehen und dessen Probleme beurteilen können. Aber es ist ja nicht verboten, auf der vorhandenen Basis Überlegungen anzustellen, um sie praktisch umsetzen zu können. Und dies will ich im folgenden tun. Zunächst scheint es mir wichtig zu sein, den Ablauf „Gehen“ zu vervollständigen. Die Bewegung der Beine ist ja nicht ausreichend. Um das Gleichgewicht zu wahren, muß der Schwerpunkt des Körpers auf das jeweilige Standbein verlagert werden. Wir bewegen den Oberkörper beim Schrittwechsel zum neuen Standbein hin. Diese Bewegung ist genauso wenig bewußt gesteuert, wie das Schwingen der Arme. Natürlich sind wir in der Lage, diese Bewegungen bewußt zu beeinflussen, aber das können wir mit dem Gangbild genauso. Beim „Walking“ z.B. findet eine solche Beeinflussung des Gangbildes statt. Sobald wir wieder „gewohnheitsmäßig“ gehen, stellen sich die Automatismen wieder ein. Ob diese Bewegungen nun unbewußt zentral oder sonstwo gesteuert werden, ist hier zunächst gleichgültig. Wesentlich ist die Automatik des Ablaufes, das feststehende Schema, welches m. E. nicht nur die Beinmuskeln, sondern den gesamten Bewegungsapparat steuert.

 

Das Schema kann beeinflußt werden. Der Gesichtssinn kann dazu führen, daß wir das Schwungbein automatisch etwas mehr anheben, wenn er eine Bodenunebenheit feststellt. Haben wir in diesem Moment die Augen gerade woanders, stolpern wir. Dies gilt schon für geringe Unebenheiten im Bereich von 2 cm, was die Genauigkeit des automatischen Ablaufes dokumentiert. Grössere Hindernisse umgehen wir. Erst wenn dies offensichtlich nicht möglich ist, wird eine Entscheidung gefordert, die das Bewußtsein aktiviert. Das Bewußtsein analysiert die Lage, entscheidet sich für eine Lösung und setzt den entsprechenden Ablauf in Gang, der dann unbewußt gesteuert wird. Die Folgerung daraus ist: wir bewegen uns in der Regel unbewußt. Ein bewußter Einfluß ist zwar möglich, wird aber schnell wieder dem unbewußten Schema weichen. Allerdings kann eine häufige Wiederholung des gleichen bewußten Einflusses das Schema entsprechend ändern (Training).

 

Schmerz übt einen weiteren, für die Pathologie wesentlich wichtigeren Einfluß aus. Vor allem dann, wenn der Schmerz persistiert. Ein akuter Schmerz löst einen Reflex aus, wir ziehen das betroffene Glied zurück. Dabei ist es egal, ob der Schmerz durch äußere oder innere Ursachen ausgelöst wird. Der Reflexbogen ist aber ein Teil des Mustergenerators, der automatische Bewegungsablauf wird also durch diesen Reflex beeinflußt. Verschwindet der Schmerz durch die Reaktion, so entscheidet das Bewußtsein über das Fortsetzen des Bewegungsablaufes und die Automatik reagiert wie vorher.

 

Beim andauernden Schmerz ist das anders. Wir werden versuchen, den Schmerz durch entsprechende Körperhaltung und Bewegung zu minimieren. Haben wir uns z.B. den Knöchel verstaucht, tut Belastung weh. Deshalb belasten wir den Fuß so wenig wie möglich. Beim Stehen wird das Gewicht auf den gesunden Fuß verlagert. Beim Gehen werden wir die Standphase des verletzten Fußes so kurz wie möglich halten. Die Standphase des gesunden Beines wird dadurch verlängert. Der Oberkörper wird mehr auf die gesunde Seite verlagert, der Rhythmus des Armschwingens verändert sich entsprechend. Wir hinken, und das mit dem gesamten Bewegungsapparat. Ist der Ablauf zu Beginn bewußt gesteuert, wird er nach kurzer Zeit automatisiert. Wie beim Gehen lernen des Kleinkindes wird der veränderte Bewegungsablauf optimiert, so daß sich eine flüssige Bewegung einstellt. Spätestens dann merken wir gar nicht mehr, daß wir hinken oder auch, daß wir das Bein beim Stehen entlasten. Die Wahrnehmung des Bewegungsablaufes bleibt im Mustergenerator stecken, gelangt nicht mehr ins Bewußtsein. Offensichtlich haben wir das Gedächtnis des erweiterten Mustergenerators verändert.

 

Die Folgen des veränderten Bewegungsablaufs und der Schonhaltung zeigen sich zunächst in der Muskulatur. Die Schonseite wird Muskeln abbauen, die andere Seite aufbauen. Beuger werden sich verkürzen, weil die Dehnung durch das vollständige Strecken des entsprechenden Gliedes ausbleibt. In den Gelenken wirkt sich das durch einseitige Belastung aus. Der Druck auf die Gelenkfläche wird nicht mehr gleichmäßig verteilt, sondern entsprechend der Schonhaltung und Muskelveränderung seitlich verschoben. Als Beispiel mag das Knie dienen. Im allgemeinen ist entweder der Innenmeniskus oder der Außenmeniskus geschädigt, selten beide.

 

Da nun die Schonhaltung und -bewegung zur Gewohnheit geworden ist, erfolgt ohne äußeren Einfluß keine Änderung, also keine Rückkehr zum normalen Ablauf. Überlastungsschäden auf der gesunden Seite können auf Dauer die Schonhaltung umkehren. Der Schmerz wandert vom rechten Knie ins linke und umgekehrt, aber ein normaler Bewegungsablauf wird sich daraus nicht ergeben. Es bleibt der Therapie überlassen, den Einfluß so auszuüben, daß sich Normalität einstellt.

 

Wie soll diese Therapie aussehen? Der Standardsatz: „Sie müssen Ihre Muskulatur aufbauen!“ verlagert das Problem vom Therapeuten zum Patienten, löst es aber nicht. Der Ursprung der Muskeldysbalance liegt ja im veränderten Bewegungsablauf. Einem minutenlangen Training steht eine 24-stündige Fehlbelastung entgegen. Selbst wenn man es schaffen würde, die geschwächte Muskulatur gezielt zu trainieren, wäre dies durch den krassen Zeitunterschied erfolglos. Gibt man einem Linkshänder den Hammer in die rechte Hand, kann er zwar mehr oder weniger gut hämmern, beim nächsten Versuch wird er ihn aber wieder in die Linke nehmen. Eine Umgewöhnung ins Normale durch das Training findet also, zumindest bei lange bestehender Fehlhaltung, auch nicht statt.

 

Der Einfluß muß günstiger Weise dort eingreifen, wo der Ursprung des Problems liegt, am Mustergenerator. Wie kann dieser Mustergenerator therapeutisch beeinflußt werden? Um einen Einfluß auszuüben, brauchen wir Kontakt. Diesen Kontakt können wir über die Propriosensoren, die ja den Mustergenerator steuern, herstellen. Es geht hier um die Muskelspindeln, Golgi-Sehnenorgane und Tastkörperchen (vor allem in den Fußsohlen), die Lage und Belastung der Glieder an den Mustergenerator melden. Wie oben beschrieben sind dies die Kriterien, nach welchen der Mustergenerator die Bewegungen steuert.

 

Die Podoorthesiologie ist eine Therapie, die in diesem Bereich arbeitet. Dabei wird die Belastung der Fußsohle beim Gehen und Stehen gemessen. Bei Abweichungen von der Norm wird ein 0,5 bis 2 Millimeter dickes Plättchen an entsprechender Stelle unter die Fußsohle gelegt. Der Druck, den dieses Plättchen auf die Stelle der Fußsohle ausübt, wird über die Tastkörperchen an den Mustergenerator signalisiert. Der Mustergenerator reagiert sofort mit veränderter Haltung und Bewegung. Die Änderung ist sicht- und meßbar. Nicht nur die Beine werden dabei beeinflußt. Wie anfangs beschrieben, bezieht der Bewegungsablauf „Gehen“ ja den gesamten Bewegungsapparat mit ein. Es wird also mit dem Plättchen auch die Haltung der Wirbelsäule beeinflußt. Die mit dem Plättchen präparierte Einlegesohle wird einige Zeit (Wochen) getragen. In dieser Zeit gleicht sich die Muskulatur aus und der physiologische Bewegungsablauf wird wieder zur Gewohnheit. Eine Stützfunktion wie bei üblichen orthopädischen Einlagen ist nicht vorhanden. Die maximal 2 Millimeter dicken Erhebungen können keine Lageänderung des Fußes durch ihre Form verursachen.

 

Manuelle Therapien üben ebenfalls einen Einfluß auf den Mustergenerator aus. Die Wirbelsäulentherapie nach Dorn ist eine solche Therapie, bei welcher der Effekt auf den Mustergenerator deutlich wird. Die Behandlung erstreckt sich dabei von den Füßen bis zum Kopf. Wir wollen uns hier zur Darstellung der Mustergenerator-Reaktion auf die Wirbelsäule beschränken. Fehlhaltungen oder Schmerzen verursachen tastbare Muskelverspannungen parallel zur Wirbelsäule. Im Normalfall sind die Verspannungen einseitig auf der Außenseite einer Skoliose. Ein Tonusunterschied ist zwischen Innen- und Außenseite deutlich tastbar. Bei der Dorn-Therapie drückt der Therapeut auf die hinteren Dornfortsätze, als wolle er die Wirbel in die richtige Lage bringen. Der Patient bewegt dabei durch Schwingen des Beines die Rückenmuskulatur. Direkt nach diesem vergleichsweise geringen Eingriff ist der Muskeltonus ausgeglichen, die Haltung und Beweglichkeit des Patienten verbessert. Dies damit zu erklären, daß der Therapeut die Wirbelsäule „gerade gedrückt“ hat, wäre zu einfach. Die Haltung der Wirbelsäule ist, wie bei allen Gelenken, von de Muskulatur abhängig, die wiederum vom Mustergenerator gesteuert wird. Vielmehr wird durch den Druck ein Signal in den Lagesensoren der Wirbelsäule ausgelöst, während der Mustergenerator aktiv ist.

 

Bei beiden Therapien kann in der Folge ein Muskelkater auftreten, obwohl der Patient keinen besonderen körperlichen Belastungen ausgesetzt war. Der Muskelkater zeigt, daß die Muskulatur nach der Therapie anders genutzt wird. Bisher vernachlässigte Muskeln werden wieder aktiviert. Natürlich bin ich mir bewußt, daß diese Aussagen einen spekulativen Anteil haben. Ich habe eigenmächtig den wissenschaftlichen Mustergenerator (Central Pattern Generator) um einiges erweitert. Aber letztendlich steht das Ganze auf gesichertem Boden und soll zur Diskussion beitragen. Für konstruktive Kritik und Anregungen bin ich jederzeit dankbar.

 

Literatur:

 

BÖNNINGHOFF : Anatomie Band 1, 16. Auflage Urban und Fischer 2002

 

TITTEL: Beschreibende und funktionelle Anatomie des Menschen, 12. Auflage Urban und Fischer 1994

 

MESSERSCHMIDT: Einfluß der Stimulation von Extensor-Gruppe I-Afferenzen auf Stand- und Schwungphase des Gehens beim Menschen, Dissertation Uni Freiburg, 1994

 

FLEIGH: „Heilen“ über die Wirbelsäule, 1. Auflage Verlag und Buchvertrieb Jutta Merk 1995